Consentimiento

CONSENTIMIENTO INFORMADO “Advanced Mobile IV”

Doy mi consentimiento para que “Advanced Mobile IV” me administre vitaminas, minerales, medicamentos, y otros nutrientes a través de inyección y/o por vía intravenosa.

Entiendo que la terapia de nutrientes por vía intravenosa no está aprobada o aceptada para el(los) propósito(s) de tratamiento o prevención de enfermedades.

Entiendo que los beneficios de la terapia de nutrientes por vía intravenosa son mucho mayores si sigo un estilo de vida saludable (no fumar, control de peso, ejercicio, y una dieta adecuada).

He informado a “Advanced Mobile IV” de todos mis medicamentos y suplementos que consumo actualmente, así como cualquier problema de salud y alergias existentes.

Como con cualquier otro procedimiento médico, un pequeño porcentaje de clientes no responde a esta terapia de la manera esperada.

He sido informado de los posibles riesgos y efectos secundarios, incluyendo y no limitados a molestias y hematomas en el lugar de la inyección, infección, sangrado, tromboflebitis, fatiga, insuficiencia cardíaca congestiva, trastornos metabólicos, anafilaxia, paro cardíaco o muerte.

Entiendo la naturaleza de la terapia propuesta y los riesgos involucrados han sido explicados a mi entera satisfacción.

Entre los beneficios de la terapia intravenosa, se incluye que los nutrientes evitan el paso por el estómago y al no pasar por vía digestiva no se alteran por absorción intestinal. Este proceso permite que los nutrientes estén disponibles para los tejidos en un alto gradiente de concentración.

Entiendo que este tratamiento es voluntario y puedo rescindir de este en cualquier momento.

Reconozco que “Advanced Mobile IV” es de pago particular únicamente, y no acepta “Medicare”, “Medicaid” ó ningún otro seguro privado.

Soy responsable de cubrir el monto completo del servicio al momento de ser realizado, o en su defecto, respetar los acuerdos establecidos entre “Advanced Mobile IV” y yo.

Deseo realizar el tratamiento aún después de haber considerado la información contenida en este documento, así como la información brindada a mí a través de conversaciones y materiales didácticos. Reconozco que he tenido la oportunidad de realizar preguntas, y todas han sido respondidas a mi entera satisfacción.

Mi acuerdo constituirá una liberación total y definitiva de cualquier responsabilidad legal de “Advanced Mobile IV” y todos los asociados, antes, durante y después de mi tratamiento, y en caso de cualquier otro tratamiento médico que pueda ser necesario como consecuencia del mismo. Mi acuerdo confirma que tengo 18 años de edad o más y que estoy en mi sano juicio. Así como el haber leído, entendido y estar de acuerdo con este consentimiento para recibir el tratamiento.

Todas mis preguntas han sido respondidas de forma satisfactoria.

OBJECTIVO

El propósito de este formulario, es obtener su consentimiento para: Servicios de salud y bienestar administrado por “Advanced Mobile IV” y sus afiliados. Estos servicios están siendo proporcionados por: “Advanced Mobile IV” y sus afiliados. La razón por la que estos servicios están siendo proporcionados son: Salud y Bienestar General.

NATURALEZA DE LOS SERVICIOS

Los servicios de “Advanced Mobile IV” consisten en infusiones en mi cuerpo a través de goteo intravenoso (IV) o inyección intramuscular (IM) de minerales, vitaminas y/u otros nutrientes suspendidos en forma líquida. Se insertará una aguja y/o una aguja y un catéter a través de mi piel, en un músculo o una vena para introducir este líquido en mi cuerpo.

PÉRDIDA DE PESO

Entiendo que mi programa puede consistir en una dieta balanceada con déficit calórico, una rutina de ejercicios, instrucciones sobre técnicas de modificación del comportamiento y puede incluir el uso de medicamentos contra la obesidad. Además entiendo que si se administran medicamentos, se han utilizado con seguridad y éxito en prácticas médicas privadas con especialistas en medicina de la obesidad con experiencia, así como en centros académicos por períodos excediendo los recomendados en la literatura del producto. Entiendo que gran parte del éxito del programa dependerá de mis esfuerzos y que no hay garantías de que el programa tendrá éxito.

RIESGOS, BENEFICIOS Y ALTERNATIVAS

Los beneficios de los Servicios incluyen potencialmente: mayor energía, hidratación, aumento de metabolismo, apoyo cardiovascular, salud de las uñas, la piel y el cabello, y apoyo al sistema inmunitario.

Los riesgos incluyen: (i) hinchazón, enrojecimiento, irritación, hematomas, sangrado e infección en el lugar de la inyección/venopunción, (ii) reacción a las vitaminas, como fiebre, dolores, náuseas, sarpullido, urticaria, sibilancias, hinchazón de las articulaciones y reacción alérgica en general y (iii) otras complicaciones menores de la inyección IV o IM.

NO EVALUADO O APROBADO POR LA FDA

Yo, como paciente que firma y consiente a continuación, entiendo y reconozco que la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por sus siglas en inglés, no ha evaluado ni aprobado los tratamientos que estoy a punto de recibir para diagnosticar, tratar, curar o prevenir alguna enfermedad. La FDA se reserva el derecho de recomendar otros tratamientos.

JUICIO Y OPORTUNIDAD DE HACER PREGUNTAS

Al dar el consentimiento a continuación, yo, como paciente, confío en el juicio profesional del médico clínico para realizarme la evaluación y administración los tratamientos. He tenido la oportunidad significativa de hacer preguntas y he recibido respuestas satisfactorias. Los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento que consiento recibir me han sido explicados. Alternativas a los tratamientos a los que consiento también han sido discutidos conmigo.

COMUNICADO DE PRENSA

Por medio de la presente doy permiso a “Advanced Mobile IV” para usar fotografías y/o videos de mi persona, con fines publicitarios.

INFORMACIÓN DEL CONTACTO
FECHA DE NACIMIENTO
Altura
Peso
HISTORIA DEL PACIENTE

Necesitamos recopilar información sobre usted y su salud. Sus respuestas serán evaluadas por un profesional de la salud con licencia para determinar si el tratamiento es adecuado para usted en este momento.

CONSENTIMIENTO

Al considerar todos los factores anteriores, incluidos los riesgos, beneficios y los posibles resultados y reacciones, con base en mis conversaciones con mi profesional clínico sobre las mismas terapias y alternativas, por la presente doy mi consentimiento para el examen, tratamiento, y terapias IV como se enumeran anteriormente, incluida la colocación de catéteres IV o inyecciones IM, en y a través de mi piel y/o venas y músculos por parte de nuestro director médico o los profesionales clínicos que trabajan bajo su dirección.

Si los síntomas no han mejorado en 24 horas, consulte PCP o vaya a atención urgente